Человеческие ошибки в обслуживании

В данной статье на основе последних научных исследований и практического опыта разберем, что можно сделать, чтобы уменьшить или устранить последствия человеческой ошибки в области технического обслуживания и ремонтов.

---

Многочисленные исследования показали, что более 50% всего оборудования преждевременно выходит из строя сразу после того, как на нем были проведены ремонтные работы. В самых нелепых случаях выполненные работы по техническому обслуживанию были направлены на предотвращение тех самых сбоев, которые произошли. Ключевые моменты, на которые мы хотим обратить ваше внимание, следующие:

1. человеческие ошибки неизбежны;
2. главное в программе превентивного обслуживания — минимизация последствий человеческой ошибки;
3. управление качеством обслуживания — существенный фактор управления ошибками в обслуживании.

Вступление

Анализ отказов и поломок сотен механических, структурных и электрических компонентов воздушных судов показывает, что более двух третей всех компонентов отказывали на ранней стадии эксплуатации. Было подсчитано, что с 1982 по 1991 годы ошибки обслуживания являлись второй по частоте причиной несчастных случаев на борту самолетов. При этом 56% отказов происходит менее чем через неделю после проведенного ремонта.

По мнению исследователей, это можно объяснить одной из трех ошибок:

• «человеческая ошибка» — ремонт или замена оборудования были сделаны с ошибками из-за недостатка знаний или навыков со стороны лица, осуществляющего ремонт;
• «системная ошибка» — оборудование было возвращено в сервис после выполнения работ по техобслуживанию без должной проверки и тестирования;
• «ошибка проектирования» — функциональные возможности заменяемого компонента близки к требуемым по проекту, однако надежность этих компонентов недостаточна для выполнения функций в требуемый период эксплуатации. При этом остальные компоненты могут обладать необходимыми качествами и выдерживать все требования к эксплуатации.

Сравнительно недавно были опубликованы данные по итогам трех исследований: два осуществлялись Институтом ядерной энергетики (INPO) в США и одно — Центральным научно-исследовательским институтом электроэнергетики (CRIEPI) в Японии. Во всех трех исследованиях более половины всех выявленных проблем с производительностью были связаны с техническим обслуживанием, калибровкой и работами по тестированию оборудования. Для сравнения, в среднем только 16% из проблем произошли в момент работы электростанции в нормальных условиях. По данным другого исследования, сделанного Boeing, семь самых частых причин отказа двигателей лайнеров Boeing во время полетов следующие:

• неполный монтаж (33%);
• повреждения в процессе монтажа (14,5%);
• неправильная установка оборудования (11%);
• оборудование не установлено или отсутствует (11%);
• внешнее повреждение объекта (6,5%);
• неправильные работы по проверке, инспекции, испытаниям (6%);
• оборудование не активировано или не деактивировано (4%).

Можно заметить, что только одна из этих причин не имела отношения к обслуживанию — и что работы по обслуживанию стали причиной по меньшей мере 80% всех случаев отказа двигателей. Если плохое качество обслуживания вызывает так много инцидентов в таких высоко зарегламентированных и опасных отраслях, как производство ядерной энергии и гражданской авиации, какова доля сбоев, вызванных обслуживанием, в вашей менее опасной организации? Каковы могут быть последствия отказов, вызванных обслуживанием? Очевидно, в зависимости от отрасли, в которой вы работаете, есть потенциально весьма значительные риски, связанные с безопасностью и экологией. В каждой стране существует длинный печальный список катастроф, в которых значительную роль сыграло ненадлежащее выполнение задач обслуживания.

Помимо очевидных рисков безопасности, существуют и немалые экномические последствия. Компания General Electric подсчитала, что каждый отказ двигателя во время полета стоит авиакомпаниям 500 тысяч долларов США. Чего могут стоить вашей организации отказы, связанные с ошибками в техобслуживании? Очевидно, нам нужно что-то делать, чтобы уменьшить количество отказов оборудования, которые вызваны, а не предотвращены техобслуживанием. Рассмотрим оптимальные подходы к этой проблеме.

Во-первых, мы должны признать, что человеческие ошибки неизбежны (даже в обслуживании!), и мы должны учитывать это при разработке систем и процессов. Во-вторых, нужно использовать соответствующие инструменты, чтобы снизить риски, связанные с тем, что эта работа не может быть выполнена правильно. В-третьих, мы должны работать над улучшением качества операций обслуживания, включая контрольные проверки везде, где это возможно.

Человеческая ошибка является неизбежной

Если рассуждать о традиционном инженерном подходе к решению проблем с ошибками обслуживания, то большинство инженеров склонны думать в двух направлениях: обучать вовлеченный в процессы персонал либо писать детальные инструкции в надежде, что они будут прочитаны, и ошибки больше не случатся. К сожалению, исследования и опыт показывают, что ни один из этих подходов не будет успешным в снижении количества ошибок в обслуживании. Практически невозможно изменить самого человека, который выполняет работу (с ошибками), поэтому более эффективным может быть признание возможностей ошибки нормальной составляющей работы по ТОиР и управление такими ошибками через изменение условий, в которых проводится работа.

Существует ряд физиологических и психологических факторов, которые способствуют неизбежности человеческой ошибки.

1. Различия между возможностями нашей долговременной памяти и нашего осознания рабочей области. В частности, то, что мы называем «внимание», тесно связано с деятельностью по осознанию рабочей области, и восприятие рабочей области имеет крайне ограниченные возможности.
   • Внимание является чрезвычайно дефицитным «товаром», и разные проблемы конкурируют за него между собой.
   • Ограничения в емкости внимания приводят к его селективности — мы можем осознанно обрабатывать лишь небольшую часть данных, которые получаем.
   • Наше внимание может быть поглощено проблемами, не связанными с работой, а вызванными другими, в том числе эмоциональными, переживаниями.
   • Нам трудно сохранять концентрацию на одном вопросе дольше нескольких минут.
   • Способность концентрироваться сильно зависит от природных возможностей человека. Самыми квалифицированными в части концентрации являются актеры.
   • Для правильного выполнения работы необходим баланс внимания — не больше и не меньше необходимого.
2. Усталость. Ее воздействие связано с некоторыми факторами.
   • Время суток — по природе наших биологических ритмов мы более склонны совершать ошибки в утренние предрассветные часы.
   • Стрессы (физические, личные, социальные, лекарственные, темп работы).
3. Уровень возбуждения — слишком большое или слишком маленькое возбуждение снижает производительность работы.
4. Особенности мышления и принятия решений. На самом деле, такой вещи, как здравый смысл, не существует. Мы все подвержены:
   • предвзятости — часто мы ищем информацию, которая подтверждает наш первоначальный (и часто неправильный) диагноз проблемы;
   • эмоциональному принятию решений — если ситуация разочаровывает нас, то мы, как правило, переходим в «агрессивный» режим.

В результате этих факторов возникают следующие типы ошибок в обслуживании:

1. Ошибки в идентификации проблем — неверная идентификация объектов, сигналов и сообщений.
2. Проблемы с памятью — ошибки ввода данных (можно забыть данные, которые необходимо зафиксировать). Это, в свою очередь, может вызывать потерю ориентации в последовательности необходимых действий, возникновение временных провалов.
3. Проблемы хранения информации — хранение информации по частям, рассинхронизация информации. Отсюда вытекают ошибки вывода — сведения, которые мы знаем, не могут быть выданы в нужное время. Также мы вклиниваемся в последовательность действий, забывая сделать некоторые шаги, или преждевременно прекращаем работу до завершения всех нужных действий.
4. Недостатки в квалификации. Как правило, это ошибки, связанные с «автоматическими» процедурами: например, разрастание ошибки (вы намеревались поехать в спортклуб, но пропустили нужный поворот и «на автомате» поехали на работу, т.к. именно так вы ездите туда каждый рабочий день) или случайные потери (вы хотели заехать в магазин по дороге с работы, но забыли, и без остановки вернулись домой).
5. Ошибки на основе правил. Большинство работ по обслуживанию сильно зарегламентированы. Инструкции и правила могут быть написаны формально или существовать только в головах тех людей, которые их писали. Типичные ошибки на основе правил включают в себя неправильное использование правил (использование правила в ситуации, когда это неуместно) или выбор неправильного правила (правило может сработать в одних ситуациях, но иметь нежелательные последствия в других). Очень часто люди копируют чужие «вредные привычки».
6. Ошибки, связанные с наличием необходимых знаний. Разумеется, всегда бывает тот, кто выполняет новую для себя задачу первый раз. Но это не значит, что подобные ошибки совершаются только неопытным персоналом.
7. И наконец, нарушения — преднамеренные действия, нарушающие процедуры. Это могут быть обычные нарушения (чтобы избежать ненужных усилий, закончить работу быстрее, лишний раз продемонстрировать мастерство или избежать выполнения неоправданно трудоемкой процедуры), нарушения ради острых ощущений (часто для того, чтобы избежать скуки или получить оценку коллег), ситуативные нарушения (нарушения, совершаемые потому, что иначе невозможно завершить работу с учетом имеющихся строгих процедур).

Вспомните себя — вы никогда не совершали ошибок? Для большинства из нас последствия наших прошлых ошибок являются относительно незначительными, но это во многом благодаря везению и той ситуации, в которой мы находились. Традиционный подход к человеческим ошибкам — разъяснения и разработка инструкций — не может эффективно бороться со всеми типами ошибок, перечисленными выше. Нам нужен целостный подход для управления ошибками обслуживания и обеспечения его качества.

Избегайте ненужных профилактических работ

Учитывая статистику отказов компонентов оборудования, понятно, что чрезмерные усилия по поддержанию оборудования не только являются пустой тратой времени и денег, но наоборот — увеличивают риск возникновения угроз безопасности людей и экологии, а также могут привести к дорогостоящим и ненужным сбоям в работе оборудования. Методы, основанные на применении принципов RCM, являются оптимальным способом уменьшения такого ненужного обслуживания и рационализации и оптимизации программ ТОиР.

Анализ программ ППР на многих предприятиях показывает, что почти во всех организациях существует огромное количество ненужных работ, которые выполняются только ради соблюдения регламента. В некоторых случаях менее 10% существующих задач ППР были полезными, а обычно практически половина регламентных работ в лучшем случае просто потеря времени.

Во многих случаях выполнение некоторых профилактических работ потенциально вызывает, а не предупреждает сбои оборудования — особенно там, где эти мероприятия привязаны к фиксированным интервалам осмотров и ремонтов. На одной крупной морской нефтегазовой платформе в Западной Австралии тотальный пересмотр программы ППР привел к сокращению операций, которые в ней выполнялись, на 25%. Это также привело к 25% сокращению работ по корректирующему обслуживанию. Очевидно, что в этом случае существенная доля работ ППР, которые ранее выполнялись, фактически вызывала, а не предотвращала сбои. Отправной точкой в деле ликвидации ненужных регламентных операций должно быть обеспечение их обоснованности. Это является целью процесса выбора стратегий ТОиР для оборудования. Этот процесс основан на принципах RCM и состоит из 10 шагов.

1. Определить границы анализа.
2. Проверить способность оборудования выполнять требуемые функции.
3. Определить модель отказов.
4. Провести анализ видов и последствий отказов.
5. Подобрать рекомендуемые операции по обслуживанию.
6. Выявить дополнительные операции по улучшению.
7. Консолидировать операции в виде графиков и интегрировать стратегию эксплуатации.
8. Утвердить разработанные подходы.
9. Отследить результаты.
10. Подробное описание внедрения стратегий RCM выходит за рамки настоящей статьи.

Однако мы настоятельно рекомендуем, если вы еще этого не сделали, провести критический обзор вашей программы ТОиР. Это является первым важным шагом в работе над человеческими ошибками при обслуживании.

Управление качеством обслуживания — основные принципы

Ниже приводятся принципы, на которых должна строиться система управления качеством обслуживания.

1. Ошибки человека являются универсальными и неизбежными. Ошибки человека не являются моральной проблемой — это такая же часть жизни, как еда и дыхание.
2. Ошибки не являются абсолютным злом. Успехи и неудачи имеют одинаковые корни. Мы — существа с ошибками. Ошибки отмечают границы пути к успешным действиям.
3. Вы практически не можете изменить состояние человека, но вы можете изменить условия, в которых работают люди. Есть две части ошибки — психическое состояние и конкретная ситуация. У нас ограниченный контроль над психическим состоянием людей, но мы можем контролировать ситуации, в которых они должны работать.
4. Лучшие люди могут совершать худшие ошибки. Никто не застрахован от ошибок — если только несколько людей несут ответственность за большинство ошибок, тогда решение будет простым, но самые худшие ошибки совершают самые опытные люди.
5. Люди не могут легко избежать тех действий, которые они не собирались совершать. Вина и наказание не соответствуют намерениям людей, если действия не идут так, как планировалось. Это, однако, не означает, что люди не должны нести ответственность за свои действия и иметь возможность учиться на своих ошибках.
6. Ошибки — это последствия, а не причины. Ошибки являются продуктом цепи действий и условий, которые включают в себя людей, команды, задачи, рабочее место и организационные факторы. Обнаружение человеческой ошибки — это начало поиска причин, а не его конец.
7. Многие ошибки попадают в повторяющиеся шаблоны. Более половины ошибок в техническом обслуживании повторяются многократно. Фокусирование на этих повторяющихся ошибках является наиболее эффективным способом решения проблем человеческих ошибок.
8. Ошибки, связанные с безопасностью, могут возникать на всех уровнях системы. При этом чем выше уровень в организации, где произошла ошибка, тем значительнее могут быть ее последствия.
9. Управление ошибками — это управление управляемым. Практически любые ситуации управляемы, но человеческая природа в самом широком смысле не управляема.
10. Управление качеством обслуживания — это превращение хороших людей в отличных. Управление качеством обслуживания заключается не в том, чтобы сделать несколько подверженных ошибкам людей лучше, скорее это способ сделать большую долю хорошо обученных и мотивированных людей отличными.
11. Наилучшего пути нет. В различных ситуациях и в разных организациях могут применяться различные методы управления качеством обслуживания.
12. Эффективное управление качеством обслуживания нацелено на непрерывные глобальные улучшения, а не на локальные исправления. Искушение состоит в том, чтобы разрешать ошибки по одной, по мере их возникновения, но поскольку ошибки имеют тенденцию носить системный характер, более подходящим методом является систематическое и непрерывное исправление ошибок человека.

Существует ряд инструментов управления качеством обслуживания. Комбинации инструментов, наиболее подходящие для конкретной организации, различаются, но в общем случае они могут включать в себя персональные измерители, командные измерители, рабочее место, измерители для контроля задач и организационные меры.

Персональные измерители

Важно обеспечить внимание факторам, вызывающим ошибки. Необходимо провести обучение обслуживающего персонала, чтобы дать им знание и понимание причин и ситуаций, которые могут привести их к большей вероятности ошибок, — именно это является отправной точкой в успешном решении проблемы человеческих просчетов. Персонал должен понимать такие факторы, как ограничения работоспособности человека, ограничения краткосрочной памяти, влияние усталости, влияние перерывов, воздействие давления и стресса, типы ошибок, которые они могут совершить, и ситуации, в которых эти ошибки скорее всего возникнут. После того как обслуживающий персонал узнает о своих собственных ограничениях, он сможет начать замечать предупредительные сигналы, которые указывают на более высокий риск ошибки, и с большей вероятностью предпримет шаги, чтобы избежать этого.

Необходимо также осуществлять меры по сокращению числа преднамеренных нарушений. Традиционные подходы к предотвращению нарушений, как правило, направлены на запугивание людей. Это может иметь место, но очень эффективным является создание такой социальной среды на рабочем месте, где преднамеренные нарушения вызывают неодобрение со стороны окружающих. Существует множество подходов, которые позволяют успешно создать эту социальную среду, но внедрение их происходит не сразу и требует времени.

Поощряйте мысленную «репетицию» или отработку задач до их выполнения. Исследования деятельности хирургов и олимпийских атлетов подтверждают, что достижение правильной степени умственной готовности к задаче до ее начала оказывает значительное положительное влияние на качество и надежность выполнения этой задачи. Контролируйте отвлечения. Упреждение возникновения отвлекающих факторов, которые могут произойти, а также разработка стратегии их устранения до того, как они произойдут, скорее всего, улучшат качество выполнения задачи. Избегайте ошибок при потере места. С помощью маркеров и других инструментов можно обеспечить возможность найти необходимые точки в длинных инструкциях и процедурах и не потеряться.

Командные измерители

Проводите командные обучения (тимбилдинг). Анализ показывает, что значительное количество несчастных случаев произошло в результате работы плохо функционирующих команд, в том числе авиационная катастрофа с участием KLM и PanAm 747 на Тенерифе, в результате которой погибли более 500 человек.
Эффективное командное обучение должно включать в себя:

• развитие навыков коммуникации,
• развитие лидерских навыков и умение формировать команду,
• управление загрузкой,
• техническую подготовку.

Рабочее место и измерители для контроля задач

Убедитесь, что персонал выполняет задания только в том случае, если он имеет соответствующую подготовку, квалификацию и навыки. Само собой разумеется, что качественная рабочая практика может быть внедрена только тогда, когда технический персонал обладает необходимыми техническими навыками и возможностями, необходимыми для выполнения работы, которая им поручена.

Управляйте усталостью. Убедитесь, что имеется хорошо разработанный календарь смен, который минимизирует воздействие усталости. Обеспечьте также наличие адекватных механизмов контроля за сверхурочной работой, включая механизмы выдачи и утверждения таких заданий. Есть основания полагать, что существует связь между частотой, с которой выполняется задача, и вероятностью того, что задача будет выполнена правильно. Как ни странно, редко выполняемые и часто выполняемые задачи наиболее подвержены риску человеческой ошибки. Редко выполняемые задачи в целом более склонны к риску из-за отсутствия опыта лица, выполняющего такие задачи, в то время как очень часто выполняемые задачи характеризуются тем, что люди ошибаются при их выполнении из-за эффекта «автопилота», т.е. когда большинство действий выполняется неосознанно. Интеллектуальное, а не формальное распределение работы по конкретному персоналу может помочь свести к минимуму человеческие ошибки.

Убедитесь, что оборудование и задачи должным образом скомпонованы. Для того чтобы минимизировать вероятность возникновения ошибки при выполнении задачи обслуживания, оборудование должно быть, как минимум, обслуживаемое.
Это должно включать рассмотрение таких факторов, как:

• легкий доступ к компонентам оборудования и системам,
• компоненты, функционально связанные вместе, должны быть сгруппированы,
• компоненты должны иметь читаемую маркировку,
• желательно минимизировать необходимость использования специальных инструментов,
• не должно быть обязательным выполнение высокоточной работы «в поле»,
• оборудование должно позволять проводить простую диагностику неисправностей.

Применяйте стандарты рациональной эксплуатации. Практики бережной эксплуатации являются хорошим показателем культуры, связанной с качеством. Правильными стандартами являются те, которые помогают избежать опасных неприятностей. Убедитесь, что процесс управления запасными частями и инструментами находится на должном уровне. Обслуживающий персонал не может выполнять работу качественно, если запасные части и инструменты, которые им нужны, недоступны, когда это требуется. Это приводит к потенциально опасным перерывам или поиску обходных путей для завершения задачи. Важным аспектом поддержания менеджмента качества является обеспечение соответствия практик управления инструментом и запасными частями целям достижения высокого качества работы.

Разработайте и используйте эффективные рабочие инструкции. Пропуск необходимых шагов является наиболее распространенной формой ошибок в обслуживании. По некоторым оценкам, упущения в инструкциях являются причиной более половины всех проблем, связанных с человеческим фактором в обслуживании. Разработка и правильное использование рабочих инструкций является важным инструментом в управлении этим типом ошибок.

Организационные меры

Проведите эффективный анализ и изучение прошлых ошибок. Жизненно важно, чтобы все достаточно значительные сбои были исследованы с помощью процесса анализа корневых причин этих сбоев. Для проведения эффективного процесса анализа следует полностью расследовать все причины отказа, будь то физические причины, человеческие причины или организационные причины. Наиболее эффективными решениями для предотвращения этих сбоев будут те, которые направлены в том числе на решение организационных причин.

Однако для того чтобы эффективно анализировать те отказы, которые происходят в результате человеческой ошибки, необходимо сначала привить персоналу культуру отчетности в рамках организации — где все неудачи, независимо от того, серьезные они или незначительные, должны фиксироваться соответствующими записями. Это, в свою очередь, особенно когда мы имеем дело с человеческой ошибкой, требует налаживания высокого уровня доверия между руководством и рядовым персоналом компании. Люди не должны чувствовать, что сообщения об ошибках человека могут привести к личным неблагоприятным последствиям. В большинстве компаний, достигших высоких показателей надежности оборудования, отмечается и высокий уровень организации отчетности именно по отказам, и это является существенной особенностью этих компаний.

Важно внедрить упреждающие процессы для оценки риска будущих ошибок в обслуживании. Избегание повторения ошибок прошлого — это, конечно, очень хорошо, но не достаточно для тех, кто стремится добиться действительно высокого качества обслуживания. Один из возможных проективных методов, который можно было бы использовать для упреждающего управления качеством обслуживания, — выполнить оценку риска профилактических мероприятий, чтобы оценить, есть ли в них вероятность человеческой ошибки.

При оценке этого риска нужно рассмотреть следующие факторы:

• знания, навыки и опыт обслуживающего персонала на всех уровнях,
• моральный дух работника,
• наличие инструментов, оборудования и деталей для выполнения задач,
• усталость персонала, стресс и давление времени,
• организация смен,
• адекватность процедур технического обслуживания и рабочих инструкций.

Одним из примеров процесса оценки риска, используемого в авиационной промышленности, является управление инженерной безопасностью здоровья (MESH), которое было первоначально разработано British Airways в начале 90-х годов и далее адаптировано Singapore Airlines.

Кроме того, могут быть выполнены более подробные исследования и оценки обнаруженных ошибок. Например, можно получить ответы на следующие вопросы:

1. Имеются ли надлежащие процессы для независимой инспекции опасных задач?
2. Бывают ли случаи сокращения или отмены по какой-либо причине функциональных тестов и проверок?
3. Бывают ли случаи закрытия и подписания задач, которые впоследствии оказались невыполненными?
4. Тестируется ли оборудование после проведения работ по ТОиР перед выдачей в эксплуатацию?

В конечном счете даже внедрение проективных и реактивных мер на месте не будет гарантировать отсутствие человеческой ошибки, но вместе они способствуют укреплению внутреннего сопротивления организации человеческой ошибке.

Влияние человеческого фактора на качество обслуживания и затраты, безопасность и надежность оборудования огромно. Мы еще только начинаем разбираться в том, что вызывает ошибки в работе, и разрабатывать более совершенные инструменты и методы, чтобы избежать или свести к минимуму последствия этих ошибок. Эта статья — попытка обобщить результаты некоторых современных исследований и предоставить вам идеи, которые могут оказаться полезными при решении проблемы ошибок обслуживания в вашей организации.

---

Журнал Prostoev.NET № 4(9) 2016 
Автор: Дмитрий Скворцов, директор по развитию ООО «Простоев.НЕТ».
По материалам западных публикаций.