В методе анализа основных причин используются линейный и разделительный подходы анализа причины и следствия посредством постановки многочисленных вопросов «почему» как эффективного способа идентификации одного или нескольких низкоуровневых условий, ведущих к ошибкам. Это делает возможной разработку ряда корректирующих действий, которые предотвратят ошибки в будущем.
Причина (причины) на самом низком уровне часто обозначается как основная причина (причины). Цель данной статьи — не представить курс по общеизвестной методике, а, скорее, предложить точку зрения на определенные детали и изменения, которые являются крайне важными для разъяснения методики.
Составление причинно-следственных схем включает причинно-следственные блочные цепи и операторов формальной логики между блоками, таким образом делая возможным разделение для легкой визуализации процесса анализа, детально описанного в пояснительной записке. Большинство сторонников этого метода не рекомендуют дифференцировать причины, используя такие термины, как «основная причина», «малозначительная причина», «непосредственная причина», «промежуточная причина» и т.д. Вместо дифференциации причин по важности или порядку они предлагают дифференцировать корректирующие действия на основании целесообразности, эффективности и т.д. Применяя данный подход, после завершения анализа и составления причинно-следственной схемы акционеры должны решить, какая из основных причин заслуживает больше внимания.
Данный подход считается оправданным, некоторые его сторонники также не рекомендуют использовать термин «сопутствующий фактор» как тип, который является причиной, на которую ссылаются в данном документе.
Термины и определения часто используются достаточно неточно, и их заимствование в конце концов приводит к двусмысленным обсуждениям. Во избежание путаницы в процессе RCA вначале мы приведем определения, используемые в пояснительной записке и причинно-следственных схемах. Мы предлагаем использовать два термина: причина и сопутствующий фактор. Почему следует использовать два термина, а не один, будет описано далее в этой статье.
В словаре термин «причина» определяется как производитель следствия. Это означает, что если есть следствие, должна быть и причина (причины), которые к нему приводят. Следовательно, в целях RCA термин будет определяться здесь следующим образом: ПРИЧИНА — это условие, создающее следствие; устранение причины (причин) устранит следствие. В словаре термин «способствовать» означает «вносить вклад с другими в общих целях», «помогать достичь результата», «усиливать что-то», «выступать фактором». Например, когда люди отдают средства в пользу фонда исследований болезней сердца, говорится, что они внесли вклад/способствовали осуществлению данной цели в фонде. Однако если кто-либо откажется от этого, средства фонда будут меньше, но сам фонд все равно будет существовать. Поэтому в целях RCA термин будет определяться здесь следующим образом: СОПУТСТВУЮЩИЙ ФАКТОР — это условие, оказывающее влияние на следствие посредством увеличения его вероятности, ускорения следствия по времени, оказания влияния на тяжесть последствий и т.д.; устранение сопутствующего фактора не устранит следствие.
Данная концепция будет продемонстрирована посредством анализа гипотетического транспортного происшествия. Изобразим случай возникновения аварии — столкновение поезда и автомобиля на железнодорожном перекрестке. В ходе расследования выяснилось, что на железнодорожном перекрестке отсутствовал светофор/автоматический шлагбаум, автомобиль был оборудован ручной коробкой передач, водитель переключал передачи при пересечении рельсов, таким образом теряя ценное время, и, так как столкновение произошло в сумерках, видимость не была идеальной. Абсолютно ясно, что следующие условия безусловно оказали влияние на данный инцидент:
- перекрестное движение,
- отсутствие светофора/шлагбаума,
- неопытный водитель.
В качестве общего комментария следует отметить, что во время любого расследования участники часто называли условия, которые оказывали влияние на инцидент как сопутствующие факторы. Это происходит, поскольку люди применяют обычную повседневную терминологию, вместо того чтобы применять терминологию, установленную для данной методики. Это действие может привести к замешательству, поскольку в свете приведенных ранее определений причины и сопутствующего фактора оно может быть неточным. Ниже будет показано, что вышеуказанные условия фактически являются причинами.
Отметим, что все три условия должны быть истинными, чтобы создать следствие столкновения. С другой стороны, если, например, присутствует светофор/автоматический шлагбаум, автомобиль не сможет пересечь рельсы — и столкновения не произойдет. То же самое относится и к двум другим условиям. Соответственно, на причинно-следственной схеме данные условия должны быть связаны с логической схемой «И», так как учитываются корректирующие действия: корректируя одно, два или все три условия, можно предотвратить дальнейшее повторение подобных событий. Например, при наличии переезда невозможно перекрестное движение на одном и том же уровне. Следовательно, любое из этих условий соответствует определению причины (желтые блоки на рис. 1). Очевидно, что чтобы определить основную (корневую) причину, можно копать глубже, но это не тема данной статьи.
С другой стороны, недостаточная видимость — это условие другого плана. Будучи истинным, оно оказывает физическое влияние на столкновение, увеличивая его вероятность. Одно лишь только улучшение видимости может увеличить вероятность раньше увидеть поезд, однако это не может гарантированно предотвратить столкновение. Отметим, что формальная логика на схеме надлежащим образом отображает данную ситуацию.
Результат элемента «ИЛИ» (событие возникновения ошибки, пункт С) дублирует статус результата причин (пункт А) и не принимает во внимание статус недостаточной видимости (пункт B). При корректировке как минимум одной причины столкновение также корректируется. Противоположное также является истинным. Корректировка условия недостаточной видимости (что делает пункт B ложным) будет иметь корректирующее воздействие на событие возникновения ошибки (пункт С, делая его ложным), если и только если причина (причины) скорректированы
(статус пункта А становится ложным). Если пункт А – истина (ни одна из причин не откорректирована), корректировка только недостаточной видимости не повлияет на событие столкновения. Корректировка условия недостаточной видимости наряду с корректировкой причины (причин) приведет к устранению возможности столкновения. Таким образом, логика схемы надлежащим образом отражает вышеуказанные различия в условиях. См. таблицу 1 как истинную таблицу.
Таблица истинности
Так как корректировка условия недостаточной видимости не устранит возможные инциденты в будущем, а только сократит вероятность их возникновения, это соответствует определению сопутствующего фактора (серый блок на рис. 1). С другой стороны, строительство переезда (что сделает ложным как пересекающий поток движения, так и статус пункта А) будет физически гарантировать избежание столкновения. Конечно, реальная жизнь не черно-белая. Никто не может гарантировать со 100% уверенностью, что, например, отсутствие светофора/автоматического шлагбаума стало причиной в противоположность сопутствующему фактору. Ведь некоторые водители могут принять решение проехать через деревянный шлагбаум. В конце концов, именно аналитик должен квалифицировать условие. В данном конкретном случае автоматический шлагбаум также может квалифицироваться как сопутствующий фактор, но основной момент заключается в том, что условие должно быть квалифицировано так или иначе на основании его способности предотвратить событие ошибки. Так как корректирующее действие учитывается для данного конкретного примера, аналитик может предложить или может не предлагать, к примеру, установить более надежный металлический шлагбаум. В итоге решение должно быть основано на критичности технологического процесса/оборудования. Отличие причины от сопутствующего фактора делает причинно-следственную схему более сложной. Для ее упрощения можно соединить все условия — в этом случае три причины и сопутствующий фактор — и элемент «И» и сделать пометку, что условие видимости является сопутствующим фактором. Однако это не будет правильным без перспективы формальной логики.
Помните, что причинно-следственная схема — это краткое представление пути анализа, выполненного в части пояснительной записки, с применением формальной логики. Будет справедливо сказать, что в пояснительной записке представлены ограниченные возможности по описанию сложных разносторонних логических отношений между условиями, тогда как схема обеспечивает четкое и точное представление. При рассмотрении схемы требуется четко определить, какое условие или сочетание условий может устранить проблему, а какое — нет. Как было указано ранее, именно акционеры принимают решение, с какими условиями они хотят работать. Если существует возможность обращения в суд, корректировка сопутствующего фактора
также может быть вариантом действия при его экономической эффективности.
Другой пример, включающий работу оборудования, усилит подход, описанный ранее. Возьмем в качестве примера гипотетическую систему, состоящую из относительно небольшого сливного резервуара без контроля верхнего уровня. Большой впускной насос подает Продукт №1 в резервуар из расчета 100 гал/мин в случайном порядке, когда продукт доступен, и его нельзя заменить. Маленький впускной насос подает Продукт №2 из расчета 100 гал/мин, который можно сократить при необходимости. Выпускной насос выкачивает отходы из резервуара со скоростью 70 гал/мин.
Если большой впускной насос не подает продукт постоянно, выпускной насос может перекачивать отходы из резервуара, но есть моменты, когда сливной резервуар переполняется, что приводит к сбою.
В этом примере причины переполнения определены следующим образом (блоки желтого цвета на рис. 2):
- расход выпускного насоса при 70 гал/мин очень низкий;
- контроль верхнего уровня отсутствует.
Формальная логика, отражающая отношения между условиями, показана в форме причинно-следственной схемы на рисунке 2. В таком случае детального разъяснения не требуется, но в более сложной ситуации пояснительная записка должна содержать обсуждение условий и предоставлять доказательства, тогда как схема должна отображать четкую визуализацию условий и их отношений.
Условия на рисунке 2 квалифицируются как причины, поскольку корректировка любого из них или обоих, например, увеличение расхода выпускного насоса до 105 гал/мин, определенно предотвратит переполнение. С другой стороны, маленький впускной насос (серый блок) только увеличит вероятность переполнения при совместной работе с большим впускным насосом. Сокращение расхода маленького спускного насоса не гарантирует устранение переполнения.
Таким образом, это представляет собой сопутствующий фактор. Формальная логика причинно-следственной схемы четко отражает этот факт, опять применяя комбинацию элементов «И» и «ИЛИ». Как и в предыдущем примере, формальная логика демонстрирует, что корректировка одной или обеих причин устранит переполнение резервуара, тогда как одно только уменьшение расхода маленького впускного насоса не сможет предотвратить ошибку и лишь снизит вероятность переполнения.
Важно отметить, что определение разницы между причиной и сопутствующим фактором, как определено в данной статье, является ценной концепцией с точки зрения корректирующих действий. Аналитик должен продемонстрировать, какое условие гарантированно или с наибольшей вероятностью сможет предотвратить ошибку, в противовес условию, которое сможет только снизить вероятность или последствия ошибки. Различие между причиной и сопутствующим фактором должно быть надлежащим образом отражено посредством формальной логики на причинно-следственной схеме.
Журнал Prostoev.NET № 1(22) 2020
По материалам зарубежных публикаций
